CERERE
pentru exercitarea dreptului de vot prin intermediul urnei speciale

	Subsemnata/Subsemnatul................................................................(nume/prenume),
având codul numeric personal........................................................, legitimat(ă) prin B.I./C.I.
seria.............nr................................, domiciliat(ă) în ..........................................................
.....................................................(localitatea/județul sau sectorul mun.București, după caz),
având reședința în ..............................................................................................................
(localitatea/județul sau sectorul mun. București, după caz), având în vedere imposibilitatea deplasării la sediul secției de votare întrucât..........................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........(se prezintă motivul care conduce la imposibilitatea deplasării la sediul secției de votare), solicit exercitarea dreptului de vot prin intermediul urnei speciale la alegerile pentru Președintele României din data de ......... mai 2025 (se înscrie data de 4 mai în cazul primului tur de scrutin sau data de 18 mai în cazul celui de-al doilea tur de scrutin).

Situația prezentată mai sus este atestată de următoarele înscrisuri:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Prezenta declarație este dată cunoscând prevederile art. 326 privind falsul în declarații din Legea nr. 287/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare.
	
Solicit deplasarea urnei speciale la adresa...................................................................
..........................................................................................................................................
..........................(adresa completă unde se află alegătorul).
	Precizez că pot fi contactat la numărul de telefon........................................................

Menționez că, prin completarea prezentei cereri, sunt de acord cu prelucrarea de către membrii și personalul tehnic auxiliar ai birourilor electorale constituite cu ocazia alegerilor pentru Președintele României din anul 2025, a datelor cu caracter personal furnizate cu scopul exercitării dreptului de vot prin intermediul urnei speciale.

Data									Semnătura